Bundessozialgericht
Gemeinschaftspraxis – Gesamtschuldner – Bekanntgabe – Bestimmtheit – Ermessen – sachlich-rechnerische Richtigstellung – Rücknahme – Chromosomenanalyse – Zelluntersuchung – Mehrfachabrechnung – Anhörung – Heilung – vorläufige Festsetzung – Vertrauen – Vertrauensschutz – weiteres Quartal – Duldung rechtswidriger Leistungserbringung – Widerspruch – Abhilfe – Vertrauenswegfall

BSG, Urteil vom 12. 12. 2001 – B 6 KA 3/01 R (lexetius.com/2001,2749)

[1] Tatbestand: Die Beteiligten streiten über die Berechtigung zur Aufhebung von Honorarbescheiden.
[2] Der Kläger nahm zunächst als Kinderarzt mit der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung "Medizinische Genetik" und nimmt seit 1995 als Facharzt für Humangenetik an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er betrieb seine Praxis zeitweise allein und zeitweise als Gemeinschaftspraxis.
[3] Der Kläger rechnete gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) die von ihm durchgeführten Leistungen nach Nr 115 des Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen [BMÄ] bzw der Ersatzkassen-Gebührenordnung [E-GO] (Chromosomenanalyse aus Amnionzellen oder Chorionzotten, einschließlich vorangehender Kultivierung und ggf langzeitiger Subkultivierung – seinerzeit mit 5. 500 Punkten bewertet) je Untersuchungsfall entsprechend der Zahl der durchgeführten Zelluntersuchungen, dh unter Umständen mehrfach, ab. Nachdem die Beklagte den mehrfachen Ansatz zunächst nicht beanstandet hatte, informierte sie ihre Bezirksstellen im Mai 1991 darüber, daß Nr 115 BMÄ/E-GO nur einmal berechnungsfähig sei, sofern sie in einem zeitlichem Zusammenhang erbracht werde (Ausnahme: Mehrlingsschwangerschaften). Die im Bereich des Klägers zuständige Bezirksstelle berichtigte daraufhin seine Honorarforderungen für die Quartale II/1991 bis I/1992 in den Fällen, in denen er die Nr 115 BMÄ/E-GO bei Chromosomenanalysen aus Amnionzellen, die bei einer Fruchtwasserentnahme gewonnen worden waren, mehr als einmal angesetzt hatte.
[4] Die Beklagte gab den dagegen eingelegten Widersprüchen des Klägers statt. Sie nahm für die Quartale II/1991 bis I/1992 jeweils eine "Richtigstellung" bzw "Berichtigung" vor und vergütete dem Kläger nachträglich weitere 174.614 DM (Bescheide vom 11. Mai 1992 für Quartale II bis IV/1991; weitere Bescheide vom 21. August 1992 für Quartal II/1991 sowie vom 29. September 1992 für Quartal I/1992). Für die Quartale ab II/1992 vergütete sie ihm die Nr 115 BMÄ/E-GO wieder entsprechend seinen Anforderungen ggf je Untersuchungsfall mehrfach.
[5] Gegenüber einem anderen Kassen- (Vertrags-) arzt hatte die Beklagte in ihren Honorarbescheiden die Ansicht vertreten und daran festgehalten, daß die Vergütung nach Nr 115 BMÄ/E-GO jeweils nur einmal zu gewähren sei. Klage und Berufung dieses Arztes blieben ohne Erfolg (Urteile des Sozialgerichts [SG] München vom 11. August 1992 und des Bayerischen Landessozialgerichts [LSG] vom 27. Oktober 1993).
[6] Am 16. November 1993 fand zwischen dem Vorsitzenden der zuständigen Bezirksstelle der Beklagten und Berufsvertretern der Humangenetiker – ua dem Kläger als Vorsitzendem des Berufsverbandes niedergelassener Humangenetiker in der Bundesrepublik Deutschland eV – ein Gespräch über die streitige Abrechnungsfrage statt, das mit dem Ergebnis der Beibehaltung des bisherigen Verfahrens der Mehrfachvergütung endete. Einzelheiten dieses Gesprächs werden von den Beteiligten unterschiedlich dargestellt.
[7] Nachdem der Beklagten die schriftlichen Entscheidungsgründe des Urteils des Bayerischen LSG vom 27. Oktober 1993 vorlagen, teilte sie dem Kläger mit Schreiben vom 6. April 1994 mit, die mehrfache Abrechnung der Nr 115 BMÄ/E-GO werde ab dem Quartal IV/1993 "nur noch unter Vorbehalt" erfolgen; falls das Bundessozialgericht (BSG) die genannten Entscheidungen des SG und LSG bestätige, müßten die Honorarbescheide berichtigt und überzahlte Beträge zurückgefordert werden.
[8] Das BSG verneinte mit Urteil vom 1. Februar 1995 (SozR 3—5533 Nr 115 Nr 1) in Übereinstimmung mit den Vorinstanzen die mehrfache Abrechenbarkeit der streitigen Chromosomenanalysen. Als der Beklagten dieses Urteil vorlag, vergütete sie die Nr 115 BMÄ/E-GO nur noch einmal je Untersuchungsfall.
[9] Mit den im hiesigen Rechtsstreit angefochtenen Bescheiden führte sie zudem bei dem Kläger für die zurückliegenden Quartale sachlich-rechnerische Richtigstellungen durch. Sie errechnete für die Quartale I/1991 bis II/1994, für die sie ihm insgesamt Honorar in Höhe von 7.861.845,70 DM gewährt hatte, eine Überzahlung von 2.366.843,60 DM. Von der Richtigstellung nahm sie das Quartal I/1991 aus, weil insoweit die für Richtigstellungen maßgebliche Vierjahresfrist verstrichen sei, und beschränkte mithin die Rückforderung auf 2.195.961,35 DM (Korrekturbescheid vom 11. Oktober 1995 für Quartal II/1991 sowie zusammenfassender Bescheid vom 17. Januar 1996 für die Quartale II/1991 bis II/1994). Dabei kündigte sie eine Verrechnung mit künftigen Zahlungen in Höhe von 50.000 DM je Quartal an.
[10] Die Widersprüche des Klägers wies die Beklagte zurück (Bescheid vom 17. Oktober 1996), weil die für die Quartale II/1991 bis II/1994 durchgeführten sachlich-rechnerischen Richtigstellungen dem Urteil des BSG entsprächen; die Einschränkungen des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) seien nicht zu beachten und die Vierjahresfrist gewahrt.
[11] Hiergegen hat der Kläger das SG angerufen und ein Rechtsgutachten von Prof. Dr. Lerche vorgelegt. Darin ist unter anderem ausgeführt, auch bei der Rücknahme vertragsärztlicher Honorarbescheide müßten entsprechend den Regelungen der §§ 45, 48 SGB X Vertrauensschutzgesichtspunkte berücksichtigt werden. Sachlich-rechnerische Richtigstellungen müßten nach Maßgabe dieser Voraussetzungen erfolgen, wenn es um standardisierte Rechtsfragen wie die mehrfache Abrechenbarkeit einer Gebührennummer und nicht um Fragen der tatsächlichen Leistungserbringung und ihrer Wirtschaftlichkeit gehe. Außerdem könnten Richtigstellungen grundsätzlich nur innerhalb von sechs Monaten durchgeführt werden. Überdies begründe die bereits für die Quartale II/1991 bis I/1992 durchgeführte sachlich-rechnerische Prüfung, die die Rechtmäßigkeit mehrfacher Vergütung gemäß Nr 115 BMÄ/E-GO ergeben habe, ein schutzwürdiges Vertrauen. Im übrigen fehle es für sachlich-rechnerische Richtigstellungen an einer ausreichenden Rechtsgrundlage. Bescheidänderungen und Honorarrückforderungen könnten daher nicht bzw allenfalls nach Maßgabe des § 45 SGB X erfolgen, an dessen Voraussetzungen es aber fehle.
[12] Das SG hat die Klage in vollem Umfang abgewiesen (Urteil vom 11. März 1998). Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil geändert (Urteil vom 26. Juli 2000). Es hat die Bescheidänderungen und Honorarrückforderungen für die Quartale II/1991 bis I/1992 aufgehoben, die Klageabweisung für die Quartale II/1992 bis II/1994 hingegen bestätigt. Im Urteil ist ausgeführt, die Aktivlegitimation sei für die vom Kläger allein geführte Klage auch insoweit gegeben, als Quartale betroffen seien, in denen er in einer Gemeinschaftspraxis tätig gewesen sei. Die Beklagte sei aufgrund der Bestimmungen des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm den bundesmantelvertraglichen Regelungen grundsätzlich berechtigt, nachträgliche Richtigstellungen durchzuführen. Diese Vorschriften verdrängten als Sonderbestimmungen die §§ 44 ff SGB X. Der Vertragsarzt könne nicht auf den Bestand des Honorarbescheides vertrauen, solange die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen anerkannte und für sachlich-rechnerische Richtigstellungen ebenfalls geltende Vierjahresfrist noch nicht verstrichen sei. Sei allerdings ein Richtigstellungsverfahren bereits durchgeführt worden – gleichgültig mit welchem Ergebnis –, so stehe der Honorarbescheid nicht mehr unter Vorbehalt. Daher habe eine Richtigstellung hinsichtlich der Quartale II/1991 bis I/1992 nicht mehr erfolgen dürfen. Vielmehr wäre insoweit nur eine Rücknahme gemäß § 45 SGB X möglich gewesen, dessen Voraussetzungen aber erkennbar nicht vorlägen. Der Kläger habe von einer abschließend durchgeführten Überprüfung der Quartalsabrechnungen II/1991 bis I/1992 auch deshalb ausgehen können, weil der Beklagten bereits bei Erlaß ihrer Widerspruchsabhilfebescheide das Verfahren beim SG München bekannt gewesen sei. Anders liege es bei den Quartalen II/1992 bis II/1994. Die Honorarbescheide für diese Quartale hätten noch richtiggestellt werden können; die dafür geltende Vierjahresfrist sei gewahrt. Vertrauensschutz bestehe insoweit nicht, auch wenn die Beklagte dem Kläger die Leistungen über längere Zeit hinweg vergütet habe. Ebensowenig liege darin, daß die Beklagte in ihren Abhilfebescheiden vom 11. Mai, 21. August und 29. September 1992 dem Widerspruchsbegehren des Klägers auf Anerkennung des mehrfachen Ansatzes der Nr 115 BMÄ/E-GO stattgegeben habe, eine Gestattung des Mehrfachansatzes auch für weitere Quartale. Denn schon ein dem Kläger bekanntes KÄV-Rundschreiben vom 2. Mai 1991 sowie das Urteil des SG München vom 11. August 1992, von dem er sofort Kenntnis erlangt habe, hätten der Entwicklung von Vertrauen entgegengestanden. Zudem sei er stets über die bestehenden Zweifel und die unterschiedlichen Beurteilungen der verschiedenen KÄV-Bezirksstellen informiert gewesen, denn er habe sich selbst an den berufspolitischen Diskussionen zu diesem Thema beteiligt. Auf die von ihm am 16. November 1993 geführten Gespräche mit Vertretern der KÄV-Bezirksstellen komme es nicht an. Soweit hier eine mehrfache Vergütung zugesagt worden sein sollte, habe dies frühestens für das Quartal IV/1993 Vertrauen begründen können, welches aber durch die ausdrücklich nur vorläufige Zahlung ab dem Quartal IV/1993 iVm dem Schreiben vom 6. April 1994 wieder zerstört worden sei.
[13] Gegen das Urteil des Berufungsgerichts wenden sich sowohl der Kläger (wegen seines Unterliegens hinsichtlich der Quartale II/1992 bis II/1994) als auch die Beklagte (wegen ihres Unterliegens hinsichtlich der Quartale II/1991 bis I/1992) mit ihren vom LSG zugelassenen Revisionen.
[14] Der Kläger ist der Ansicht, der Korrekturbescheid sei insgesamt aufzuheben. Ebenso wie hinsichtlich der Vorquartale komme als Rechtsgrundlage einer Aufhebung der Honorarbescheide nur § 45 SGB X, dessen Voraussetzungen aber nicht erfüllt seien, in Betracht. Das Verfahren sachlich-rechnerischer Richtigstellung gelte nur für offensichtliche Schreib- und Rechenfehler oder andere offenbare Unrichtigkeiten, nicht indessen für die unklare Auslegung einer Gebührenordnungsposition. Spezialvorschriften iS von § 37 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I), die die Anwendung des § 45 SGB X ausschlössen, bestünden nicht. Wie das im SG-Verfahren eingereichte Rechtsgutachten von Lerche (ebenso die Ausführungen von Lepsius, VSSR 1998, 95, insbes 102 ff) ergebe, tauge dafür insbesondere § 83 Abs 2 SGB V nicht. Vielmehr müsse nach dem Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 Grundgesetz die Möglichkeit bestehen, gegenüber einer Rücknahme oder einem Widerruf begünstigender Verwaltungsakte Vertrauensschutz geltend zu machen. Für ein Vertrauen spreche hier, daß die bestandskräftig gewordenen Bescheide keinen Vorbehalt oä enthalten hätten sowie daß hinsichtlich der Quartale II/1991 bis I/1992 bereits Überprüfungen mit dem Ergebnis mehrfacher Vergütung stattgefunden hätten. Das am 16. November 1993 geführte Gespräch habe sein Vertrauen bestärkt. Die Beklagte bringe ohne Erfolg vor, sie habe zB bezogen auf das Quartal I/1992 lediglich in zwei Fällen die Ansätze der Nr 115 BMÄ/E-GO (in Höhe von 2 x 599,50 DM = 1.199 DM) überprüft, so daß nur insoweit ein Verbrauch der Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung in Betracht komme. Sonst könnte eine KÄV stets behaupten, nur eine Teilprüfung vorgenommen zu haben, und so die Rechtsprechung, daß der Honorarbescheid durch die Überprüfung der Abrechnung verbindlich werde, unterlaufen. Die Beklagte habe erstmals in dem Schreiben vom 6. April 1994 angekündigt, den mehrfachen Ansatz der streitigen Gebührennummer nur noch unter Vorbehalt anzuerkennen. Dieses Schreiben habe sein Vertrauen frühestens ab Mitte des Quartals II/1994 zerstört. Hätte die Beklagte sein Vertrauen früher erschüttert, zB ein solches Schreiben eher versandt, so hätte er in Fällen, in denen bereits die erste Zellkultur eindeutige Ergebnisse geliefert habe, keine weitere Zelluntersuchung durchgeführt und so ca 700. 000 bis 900.000 DM eingespart. Schließlich sei zu berücksichtigen, daß infolge des Urteils des BSG vom 1. Februar 1995 die Bewertung der Nr 115 BMÄ/E-GO erheblich angehoben worden sei, um auszugleichen, daß nur noch eine einfache Vergütung gewährt werde. Dies belege, daß die Rückforderung der in der Vergangenheit gewährten zusätzlichen Zahlungen eine massive – zudem rückwirkende – Untervergütung ergäbe. Er habe die Honorare auch bereits verbraucht, mit ihnen nämlich seine Praxiskosten gedeckt und im Vertrauen auf die Richtigkeit der ausdrücklich gebilligten Doppelabrechnung kostensenkende Maßnahmen unterlassen. Im übrigen sei die für Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide geltende Frist verstrichen, denn die im Bayerischen Gesamtvertrag normierte Sechs- bzw Zwölfmonatsfrist hätte beachtet werden müssen.
[15] Der Kläger beantragt, die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 26. Juli 2000 und des Sozialgerichts München vom 11. März 1998 sowie die Bescheide der Beklagten vom 11. Oktober 1995 und vom 17. Januar 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Oktober 1996 insgesamt aufzuheben, ferner, die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
[16] Die Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen, das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 26. Juli 2000 insoweit zu ändern, als es das Urteil des Sozialgerichts München vom 11. März 1998 geändert sowie die Bescheide der Beklagten vom 11. Oktober 1995 und vom 17. Januar 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Oktober 1996 teilweise aufgehoben hat, und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 11. März 1998 in vollem Umfang zurückzuweisen, ferner, die Revision des Klägers zurückzuweisen.
[17] Die Beklagte, deren Ausführungen sich die Beigeladenen zu 1., 4. und 5. im wesentlichen anschließen, verteidigt das Urteil des LSG, soweit es die Richtigstellungen als rechtmäßig angesehen hat. Sie macht geltend, die Richtigstellungen seien auch für die Quartale II/1991 bis I/1992 rechtmäßig. Die insoweit durchgeführten Prüfverfahren seien nicht abschließend gewesen. Die Nachvergütung der Nr 115 BMÄ/E-GO sei nur mit Blick auf die damals noch nicht abgeschlossene Diskussion über die Abrechenbarkeit erfolgt. Gegenüber berechtigten sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sei zudem kein Raum für Vertrauensschutz. Die Richtigstellungen hätten nur kleine Teile der abgerechneten Leistungen betroffen, zB bezogen auf das Quartal I/1992 nur 1.199 DM von insgesamt 144.144 DM, so daß allenfalls in diesem Umfang das Recht der sachlich-rechnerischen Richtigstellung "verbraucht" worden sei. Im übrigen sei der Kläger intensiv in die damaligen berufspolitischen Bemühungen der humangenetisch tätigen Ärzte um eine höhere Vergütung eingebunden und über die rechtlichen Auseinandersetzungen informiert gewesen.
[18] Entscheidungsgründe: Die zulässige Revision des Klägers ist zu einem Teil begründet, die der Beklagten unbegründet. Der Senat hat das Urteil des LSG auf die Revision des Klägers dahingehend geändert, daß die Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide nicht nur hinsichtlich der Quartale II/1991 bis I/1992, sondern auch bezüglich der Quartale II und III/1992 aufgehoben werden und seine Klage lediglich hinsichtlich der Quartale IV/1992 bis II/1994 abgewiesen wird. Die Beklagte war nur berechtigt, für die letztgenannten Quartale (IV/1992 bis II/1994) die ursprünglichen Honorarbescheide wegen des Mehrfachansatzes der Nr 115 BMÄ/E-GO aufzuheben und Überzahlungen zurückzufordern.
[19] Rechtsmittelbefugnis und Aktivlegitimation des Klägers unterliegen auch insoweit keinen Bedenken, als die Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide Quartale betreffen, in denen er seine Praxis zusammen mit einem Partner als Gemeinschaftspraxis (§ 33 Abs 2 der Zulassungsordnung für Vertragsärzte) führte. Die Partner einer Gemeinschaftspraxis haften gegenüber Honorarrückforderungen der KÄV als Gesamtschuldner iS der §§ 421 ff Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Ein Gesamtschuldner ist berechtigt, eine Forderung, die – allein oder auch – ihm gegenüber geltend gemacht wird, allein abzuwehren. Ein Fall notwendiger Streitgenossenschaft iS des § 74 Sozialgerichtsgesetz (SGG) iVm § 62 Zivilprozeßordnung ist ebensowenig wie ein Fall notwendiger Beiladung (§ 75 Abs 2 SGG) gegeben (vgl BSG SozR 3—1500 § 58 Nr 1 S 2 und 3).
[20] Die Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide sind nicht deshalb formell rechtswidrig, weil der Kläger vor ihrem Erlaß entgegen § 24 Abs 1 SGB X nicht angehört wurde. Die Notwendigkeit einer Anhörung besteht zwar auch für die (Teil-) Aufhebung und Ersetzung eines Honorarbescheides, der seiner Rechtsnatur nach lediglich vorläufig ist (BSGE 87, 122, 123 = SozR 3—3900 § 22 Nr 2 S 10 f; zuletzt Urteile vom 31. Oktober 2001 – zB B 6 KA 16/00 R –, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Der Mangel der Anhörung kann aber gemäß § 41 Abs 1 Nr 3, Abs 2 SGB X (Abs 2 in der hier anzuwendenden, bis zum Inkrafttreten des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21. Dezember 2000 – BGBl I 1983 – geltenden Fassung) dadurch geheilt werden, daß dem Betroffenen durch die in den angefochtenen Bescheiden enthaltenen Hinweise auf die wesentlichen entscheidungserheblichen Gesichtspunkte Gelegenheit gegeben wird, sich im Widerspruchsverfahren sachgerecht zu äußern (vgl BSG SozR 3—4100 § 117 Nr 11 S 72 f mwN; Urteile vom 31. Oktober 2001 aaO). Das ist im vorliegenden Fall geschehen.
[21] Der Rechtmäßigkeit der Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide der Beklagten hinsichtlich der Quartale, in denen die Praxis als Gemeinschaftspraxis geführt wurde, steht nicht entgegen, daß die Bescheide nur an den Kläger und nicht auch an seinen Partner gerichtet wurden. Insoweit liegt weder ein Verstoß gegen die Verpflichtung zur Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes an den Betroffenen (§ 37 Abs 1 Satz 1 SGB X) noch ein Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot des § 33 Abs 1 SGB X vor (vgl dazu Stelkens/Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 6. Aufl 2001, § 37 RdNr 22a). Die Beklagte hat auch das ihr bei der Inanspruchnahme nur eines Gesamtschuldners zustehende Ermessen (vgl § 39 Abs 1 Satz 1 SGB I) sachgemäß ausgeübt. Gesamtschuldner können jeder für sich in Anspruch genommen werden. Es stellt sich nicht als ermessenswidrig dar, wenn eine KÄV im Falle einer Gemeinschaftspraxis mit wechselnden Partnern eine Forderung, die mehrere Quartale betrifft, allein gegen denjenigen Partner verfolgt, der kontinuierlich in der Praxis tätig war (s zur Ermessensausübung Sachs in Stelkens/Bonk/Sachs, aaO, § 40 RdNr 17a mwN).
[22] Die Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide sind bezüglich der Quartale IV/1992 bis II/1994 auch ansonsten rechtmäßig. Hingegen sind sie hinsichtlich der Quartale II/1991 bis III/1992 (nicht nur – so das LSG – bis zum Quartal I/1992) aufzuheben; die nachträgliche Berichtigung der ursprünglichen Honorarbescheide war insoweit rechtswidrig.
[23] Rechtsgrundlage der Bescheidaufhebungen und Rückforderungen sind die Regelungen des Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und des Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) über die Befugnis der KÄV zur Durchführung sachlich-rechnerischer Berichtigungen auch im Wege nachgehender Berichtigung (im BMV-Ä: § 45 Abs 2 Satz 1 der seit 1. Januar 1995 bzw § 40 Abs 1 der ab 1. Oktober 1990 geltenden Fassung; im EKV-Ä: § 34 Abs 4 Satz 2 der seit 1. Juli 1994 geltenden bzw § 21 Abs 7 der ab 1. Oktober 1990 geltenden Fassung). Nach diesen im wesentlichen gleichlautenden Vorschriften berichtigt die KÄV die Honorarforderung des Vertragsarztes bei sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit. Für das sich hieraus ergebende Recht der KÄV zur nachträglichen Korrektur von Honorarbescheiden ist es ohne Bedeutung, ob die KÄV das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse (KK) durchführt (BSG SozR 3—1300 § 45 Nr 22 S 71). Sachlich-rechnerische Richtigstellungen können insbesondere erfolgen, wenn sich wie hier nachträglich – nach gerichtlicher Klärung einer Auslegungsfrage – herausstellt, daß ein Vertragsarzt nicht berechtigt war, in einem Untersuchungsfall die Vergütung für ein Analyseverfahren mehrfach anzusetzen. Darüber hinaus besteht unter bestimmten Voraussetzungen eine Berichtigungsbefugnis der KÄV auch in den Fällen, in denen bei Erlaß des Honorarbescheides Unsicherheit über die Wirksamkeit rechtlicher Normen besteht, die Einfluß auf die Honorarhöhe haben. Honorarbescheide im Vertragsarztrecht ergehen – ungeachtet ihres Charakters als Verwaltungsakte iS des § 31 SGB X – unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung auf ihre Rechtmäßigkeit, mithin als vorläufige Regelungen (s dazu im einzelnen Urteile vom 31. Oktober 2001 – ua B 6 KA 16/00 R –, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
[24] Die Bestimmungen über die Befugnis der KÄVen, vertragsärztliche Honoraranforderungen und -bescheide wegen sachlich-rechnerischer Fehler nachträglich zu korrigieren, verdrängen die Regelung des § 45 SGB X. Sie stellen von den Vorschriften des SGB X abweichende Regelungen iS des § 37 Satz 1 SGB I dar, die auf gesetzlicher Grundlage, nämlich aufgrund von Normen der Reichsversicherungsordnung und später des SGB V, erlassen worden sind (vergleichbar insoweit BVerwG DVBl 1987, 694, 695, betr Regelung, die lediglich in einer Rechtsverordnung enthalten und pauschal gefaßt ist). Die Erwägungen, die für die grundsätzliche Nichtanwendung des § 45 SGB X auf die Korrektur von Honorarbescheiden maßgeblich sind, hat der erkennende Senat mehrfach dargelegt (insbesondere BSGE 74, 44 = SozR 3—1300 § 45 Nr 21 und zuletzt Urteile vom 31. Oktober 2001 – ua B 6 KA 16/00 R –, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; ebenso ua BSG SozR 3—5533 Nr 3512 Nr 1 S 2; SozR 3—5550 § 35 Nr 1 S 3 mwN).
[25] Die gesetzliche Grundlage der bundesmantelvertraglichen Regelungen, deren Bestehen in dem vom Kläger vorgelegten Rechtsgutachten in Zweifel gezogen wird, findet sich in § 82 Abs 1 SGB V. Danach ist der allgemeine Inhalt der Gesamtverträge von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit den Spitzenverbänden der KKn in Bundesmantelverträgen zu vereinbaren. Diese Ermächtigung umfaßt auch die Schaffung von Verfahren zur rechnerischen und gebührenordnungsgemäßen Prüfung sowie zur Richtigstellung (Aufhebung) bescheidmäßig festgestellter vertragsärztlicher Honoraranforderungen (vgl insbesondere BSGE 74, 44, 48 f = SozR 3—1300 § 45 Nr 21 S 65; BSG SozR 3—2500 § 75 Nr 10 S 42; s auch BSG SozR 3—5555 § 10 Nr 1 S 2; vgl ferner das oben zitierte Urteil BVerwG DVBl 1987, 694, 695).
[26] Im Hinblick auf die Besonderheiten der Honorarverteilung kann ein Vertragsarzt nicht, wie in der Rechtsprechung bereits aufgezeigt worden ist, auf den Bestand eines Honorarbescheides, der vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilt wurde, vertrauen (s zB BSG SozR 3—2500 § 76 Nr 2 S 4; Urteile vom 31. Oktober 2001 – ua B 6 KA 16/00 R –, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Denn die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung (§ 85 Abs 4 Satz 1 SGB V) ist dadurch gekennzeichnet, daß die KÄV quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne daß sie bis dahin – aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen – die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Hinzu kommt, daß Fehler der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (zB Abrechnung von Leistungen, obwohl der jeweilige Leistungsinhalt nicht bzw nicht vollständig erbracht worden ist) nicht der systematischen Überprüfung durch die KÄV zugänglich sind, sondern oft nur aufgrund besonderer Umstände, oftmals zufällig, aufgedeckt werden (können). Vor diesem Hintergrund besteht ein Bedürfnis dafür, daß die KÄV die Möglichkeit behält, nach endgültiger Klärung der Sach- und Rechtslage die – der Sache nach erst vorläufige – Entscheidung zu korrigieren und durch eine endgültige zu ersetzen, ohne an die Regelungen über die Rücknahme von Verwaltungsakten nach § 45 SGB X gebunden und ohne durch einen Vertrauensschutz des Leistungsempfängers daran gehindert zu sein. Diese Korrekturmöglichkeit entspricht dem Rechtszustand in anderen Bereichen, in denen die Befugnis zum Erlaß vorläufiger Entscheidungen teilweise ohne ausdrückliche normative Ermächtigung anerkannt (zB im Subventionsrecht, vgl BVerwGE 67, 99) bzw gesetzlich vorgesehen ist (vgl außer der allgemeinen Vorschrift des § 42 SGB I über die Bewilligung von Vorschüssen zB die vorläufigen Leistungsbewilligungen gemäß § 328 Drittes Buch Sozialgesetzbuch und vorläufigen Steuerfestsetzungen gemäß § 165 Abgabenordnung; zu diesen Beispielen vgl BSG, Urteile vom 31. Oktober 2001 – ua B 6 KA 16/00 R –, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
[27] Die bundesmantelvertraglichen Regelungen, die die Aufhebung von Honorarbescheiden ohne Bindung an die Voraussetzungen des § 45 SGB X zulassen, halten sich innerhalb der Vorgabe des § 82 Abs 1 SGB V. Sie sind die verwaltungsverfahrensrechtliche Reaktion auf das im Interesse der Vertragsärzte vorgegebene Ziel jeder Honorarverteilung, daß nach jedem Quartal möglichst schnell und möglichst umfassend die für die Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Beträge ausgekehrt werden. Den Vertragsärzten liegt – insbesondere wegen der zu bestreitenden Praxiskosten – daran, daß die Zeitspanne zwischen Leistungserbringung und Leistungshonorierung möglichst kurz ist. Die Zahlung lediglich von Abschlägen auf das voraussichtliche Honorar über einen längeren Zeitraum hinweg widerspräche dem berechtigten Interesse der Ärzte an einer Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen (vgl zu diesem Gesichtspunkt allgemein BSGE 81, 213, 220 = SozR 3—2500 § 85 Nr 23 S 155). Vorschriften darüber, daß die KÄV alsbald nach Abschluß des jeweiligen Quartals die Abrechnung vorzunehmen und den Vertragsärzten einen Honorarbescheid zu erteilen hat, sind bundesgesetzlich zwar nicht normiert. Die KÄVen sind jedoch gehalten, die ihnen von den KKn gezahlten Gesamtvergütungen (§ 85 Abs 1 SGB V) umgehend an die Vertragsärzte zu verteilen (§ 85 Abs 4 SGB V), mithin den Vertragsärzten alsbald nach Quartalsschluß Honorarbescheide zu erteilen. Dementsprechend legen zahlreiche Bestimmungen sowohl der Bundesmantelverträge als auch des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) fest bzw setzen voraus, daß die vertragsärztlichen Leistungen in einem Kalendervierteljahr zusammengefaßt, vom Vertragsarzt abgerechnet und von der KÄV honoriert werden. So gelten die Leistungen eines Arztes in einem Quartal gegenüber einem Patienten als ein Behandlungsfall (§ 21 Abs 1 BMV-Ä bzw – früher – § 18 Abs 3 BMV-Ä). Die KÄV kann von einem Vertragsarzt verspätet eingereichte Abrechnungsunterlagen bis zur Abrechnung des nächsten Kalendervierteljahres zurückstellen (§ 34 Abs 3 Satz 3 EKV-Ä bzw – früher – § 21 Abs 3 Satz 2 EKV-Ä). Die Regelungen des BMV-Ä und EKV-Ä (so heute ausdrücklich § 42 Abs 3 und 4 BMV-Ä, § 35 Abs 3 und 4 EKV-Ä) gehen von der "Quartalsabrechnung" aus. Im EBM-Ä sind gleichfalls viele Leistungspositionen auf die quartalsmäßige Erfassung ausgerichtet, wie zB diejenigen, die auf eine Inanspruchnahme oder Erbringung im Quartal abstellen (vgl beispielhaft BSGE 83, 218, 219 = SozR 3—2500 § 87 Nr 21 S 108 zu Nr 16 EBM-Ä; BSG SozR 3—5533 Nr 100 Nr 1). Die Regelungen des EBM-Ä über die Praxisbudgets nehmen ebenfalls auf den Behandlungsfall iS des BMV-Ä Bezug (vgl zB BSGE 86, 16 = SozR 3—2500 § 87 Nr 23). Auch die Bestimmungen des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (§§ 5, 6, 7 – früher ausdrücklich § 1 Abs 2 Satz 1) gehen davon aus, daß die Abrechnung vierteljährlich erfolgt.
[28] In den ersten Monaten nach Abschluß eines Quartals steht aber die Höhe des auf den einzelnen Vertragsarzt entfallenden Anteils an der Gesamtvergütung und damit die Höhe seines Honorars, selbst nach Abschluß der Honorarberechnung durch die KÄV, oftmals noch nicht endgültig fest. Die Ursachen dafür können, wie bereits aufgezeigt worden ist, dem Verantwortungsbereich des einzelnen Arztes, aber auch demjenigen der vertragsärztlichen Institutionen zuzurechnen sein. Aus diesem Bereich kommt vor allem in Betracht, daß selbst in einem längeren Zeitraum nach Ende des Quartals generelle Grundlagen der Honorarverteilung noch nicht abschließend geklärt sind, zB daß die Höhe der an die KÄV zu leistenden Gesamtvergütungen für das jeweilige Quartal noch nicht endgültig feststeht, weil die Verhandlungen mit den KKn noch nicht abgeschlossen sind, einer der Vertragspartner ein Schiedsverfahren eingeleitet hat oder gegen einen bereits ergangenen Schiedsspruch gerichtlich vorgegangen wird. Vergleichbares gilt, wenn Zweifel darüber bestehen, ob die für vertragsärztliche Leistungen angeforderten Punkte aus Rechtsgründen (zB wegen Überschreitung von Budgetgrenzen) in vollem Umfang zu honorieren sind. Schließlich ist – wie hier – der Fall denkbar, daß die Auslegung von Vergütungstatbeständen umstritten ist. Entschließt sich die KÄV dennoch, im Interesse der Vertragsärzte ihnen (einstweilen) ihre Leistungen zu vergüten und hierüber Bescheide zu erteilen, so handelt es sich um eine Situation, in der die Anerkennung der Honorarbescheide als nur vorläufig unabweisbar ist. Wenn sich dann später zeigt, daß die Regelungen fehlerhaft angewendet wurden und anders als von der KÄV zunächst angenommen auszulegen sind, so folgt daraus die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit und damit auch die Rechtswidrigkeit der auf ihnen beruhenden Honorarbescheide.
[29] Mit der Anerkennung der Vorläufigkeit der Honorarbescheide wird nicht nur die Möglichkeit geschaffen, auch auf unsicherer Grundlage schon Zahlungen vorzunehmen, sondern ebenso das Interesse an einer sachgerechten Verteilung im Verhältnis der Vertragsärzte zueinander berücksichtigt. Haben die einen mehr an Honorar erhalten, als ihnen zusteht, so haben andere zu wenig erhalten. Denn mit der Höhervergütung in einem Bereich ist aufgrund der begrenzten Gesamtvergütung regelmäßig eine Absenkung des Honorarniveaus in anderen Bereichen – im Zweifel aufgrund der sog floatenden Punktwerte bei den sog sonstigen bzw restlichen Leistungen – verbunden. Dieses Absinken wieder auszugleichen – durch höhere Punktwerte für den anderen Bereich rückwirkend in dem (bzw den) betroffenen Quartal (en) oder durch höhere Vergütungen in einem späteren Quartal –, liegt im Interesse einer sachgerechten Honorarverteilung und zugleich im Interesse aller Vertragsärzte.
[30] Die Alternative zum Erlaß nur vorläufiger Honorarbescheide könnte darin bestehen, daß die KÄV in Zweifelsfällen niedrigere Vergütungen auszahlt und einen Teil der von den KKn geleisteten Gesamtvergütungen zurückhält, um ggf spätere Nachvergütungsansprüche derjenigen Ärzte erfüllen zu können, denen nach endgültiger Klärung der Rechtslage ein höheres Honorar zusteht. Die Einbehaltung, dh Vornahme von Rückstellungen, könnte jedoch, wie der Senat dargelegt hat, unerwünschte Auswirkungen auf die Finanzierbarkeit vertragsärztlicher Praxen und damit letztlich auch auf die Versorgung der Versicherten haben (vgl Senatsurteile vom 31. Oktober 2001 – ua B 6 KA 16/00 R –, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, mit Bezugnahme auf BSGE 82, 50 = SozR 3—1300 § 44 Nr 23). Den betroffenen Ärzten würde es nichts mehr nützen, die zunächst einbehaltenen Vergütungsanteile später nachgezahlt zu erhalten, wenn sie ihre Praxis mangels ausreichender liquider Mittel nicht fortführen konnten. Auch die berechtigten Belange der KKn können tangiert sein, wenn diese die Gesamtvergütung in gesetzeskonformer Höhe an die KÄV entrichten, die Vertragsärzte davon aber nur Teile erhalten, die – zumindest für einzelne Arztgruppen – eine angemessene Vergütung für die von ihnen erbrachten Leistungen nicht gewährleisten. Deshalb stellen schnelle, uU zu hohe, Honorarzahlungen auf der Grundlage nur vorläufiger Honorarbescheide, den sachgerechteren Weg – im Sinne des "kleineren Übels" – dar. Auf dieser Grundlage kann der Arzt, der damit rechnen muß, möglicherweise einen Teil des ihm zunächst gezahlten Honorars nicht behalten zu dürfen, sondern zurückzahlen zu müssen, selbst entscheiden, ob er die vorläufig erhaltenen Honoraranteile verbraucht, nutzt oder zinsbringend anlegt.
[31] Nach alledem erweisen sich die Aufhebungsbestimmungen der § 45 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä, § 34 Abs 4 Satz 2 EKV-Ä als rechtmäßige Ausgestaltungen der Ermächtigungsgrundlage des § 82 Abs 1 SGB V. Honorarbescheide können somit zunächst ohne Bindung an die Voraussetzungen des § 45 SGB X zurückgenommen werden. Ungeachtet der Überprüfung auf Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung (§ 106 SGB V), die besonderen Regelungen unterliegt, werden Honorarbescheide im Rahmen der sachlich-rechnerischen Überprüfung erst in vollem Umfang verbindlich, wenn die bescheidmäßig festgestellten Honorarforderungen umfassend auf sachlich-rechnerische Richtigstellung überprüft worden sind und/oder wegen Ablaufs der gesetzlichen bzw bundesmantelvertraglichen oder gesamtvertraglichen Fristen – auch auf Antrag der KKn, denen generell ein Antragsrecht zusteht (§ 45 Abs 2 Satz 2 BMV-Ä, § 34 Abs 5 EKV-Ä) – nicht mehr überprüft werden dürfen. Hat eine KÄV eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durchgeführt und diese auf Rechtsbehelfe des Vertragsarztes hin ohne jegliche Einschränkung rückgängig gemacht, so ist ihre Berechtigung zur (nochmaligen) Richtigstellung gemäß § 45 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä, § 34 Abs 4 Satz 2 EKV-Ä entfallen; denn die für die Berichtigungsbefugnis notwendige, zunächst bestehende Vorläufigkeit des ursprünglichen Honorarbescheides wird durch die Abhilfebescheide jedenfalls im Verhältnis zur KÄV aufgehoben. Überprüft diese nämlich in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren die Abrechenbarkeit von Leistungen, so bestehen – Fälle betrügerischen Abrechnungsverhaltens ggf ausgenommen – keine Gründe mehr, die Bindungswirkung der Honorarfestsetzung anders zu beurteilen als bei sonstigen Verwaltungsakten. Das bedeutet, daß nach erfolgter Durchführung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung nunmehr die Regelungen des SGB X über die Aufhebung von Verwaltungsakten auf den Honorarbescheid anzuwenden sind. Demgemäß kann die KÄV nach Erlaß eines Abhilfebescheides ohne einen entsprechenden Antrag der KKn einen fehlerhaften begünstigenden Honorarbescheid regelmäßig nur noch unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zurücknehmen (vgl Urteile vom 31. Oktober 2001 aaO). Hinzu kommt, daß sich aus den Abhilfebescheiden unter Vertrauensschutzgesichtspunkten Auswirkungen für den Bestandsschutz von Honorarbescheiden für weitere Quartale ergeben können.
[32] Vor dem Hintergrund dieser Grundsätze kann der Entscheidung des Berufungsgerichts nur zT gefolgt werden. Das LSG hat entschieden, daß die vom Kläger insgesamt angefochtenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen hinsichtlich der Nr 115 BMÄ/E-GO für die Quartale II/1992 bis II/1994 rechtmäßig und lediglich für die Quartale II/1991 bis I/1992 (insoweit wegen der bereits einmal vorgenommenen früheren Richtigstellungen) rechtswidrig waren. Zutreffend daran ist, daß die Beklagte aufgrund der 1992 vorgenommenen Aufhebungen der sachlich-rechnerischen Richtigstellungen für die Quartale II bis IV/1991 zu einer nochmaligen sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht mehr berechtigt war. Ihre Berichtigungsbescheide bewirkten aber auch für die folgenden Quartale bis zum Quartal III/1992, daß der Kläger davon ausgehen durfte, er habe Anspruch auf Vergütung nach Nr 115 BMÄ/E-GO entsprechend der Zahl der von ihm durchgeführten Zelluntersuchungen. Der Vertrauensschutz des Klägers entfiel erst mit Wirkung für die Zukunft, nachdem ihm das Urteil des SG München vom 11. August 1992 bekannt geworden war.
[33] Im einzelnen ergibt sich folgendes: Bis zum Quartal IV/1990 hatte die Beklagte dem Kläger die Vergütung nach Nr 115 BMÄ/E-GO je Untersuchungsfall entsprechend der Zahl der durchgeführten Zelluntersuchungen, dh unter Umständen mehrfach, gewährt. Diesen Bescheiden kam nach den obigen Ausführungen lediglich eine vorläufige Wirkung mit der Folge zu, daß er sich berechtigterweise nicht auf Dauer auf die darin enthaltenen, ihm gegenüber ergangenen begünstigenden Festlegungen einrichten durfte. Sodann nahm die Beklagte hinsichtlich der folgenden Quartale eine Änderung ihrer Abrechnungspraxis vor, indem sie den Mehrfachansatz der Nr 115 BMÄ/E-GO sachlich-rechnerisch berichtigte, nämlich den Ansatz der Nr 115 BMÄ/E-GO je Untersuchungsfall nur einmal anerkannte (Ausnahme: Mehrlingsschwangerschaften). Auf die dagegen eingelegten Widersprüche des Klägers reagierte die Beklagte mit ihren Abhilfebescheiden vom 11. Mai 1992 für die Quartale II bis IV/1991, später noch mit den weiteren Abhilfebescheiden vom 21. August und 29. September 1992 auch für das Quartal I/1992, mit denen sie ihm ausdrücklich die mehrfache Vergütung nach Nr 115 BMÄ/E-GO im Sinne einer "Richtigstellung" bzw "Berichtigung" zuerkannte und die zuvor gestrichenen Leistungen nachvergütete. Dies hatte in Anwendung der aufgezeigten Grundsätze zur Folge, daß sie sich von nun an nicht mehr auf die Vorläufigkeit der Honorarbescheide berufen konnte. Eine nochmalige Berichtigung desselben Gebührenansatzes auf der Grundlage der § 45 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä, § 34 Abs 4 Satz 2 EKV-Ä war danach nicht mehr möglich.
[34] Die gegenteilige Vorstellung der Beklagten, es habe gleichwohl in diesen Quartalen bei der Vorläufigkeit der Berechnungsfähigkeit des Mehrfachansatzes der Nr 115 BMÄ/E-GO verbleiben sollen, ist bei dieser Sachlage für einen verständigen Bescheidempfänger nicht ausreichend deutlich in den Abhilfebescheiden erkennbar gemacht worden. Die Beklagte hat damit, daß sie den Widersprüchen des Klägers gegen die Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale II bis IV/1991 durch die Bescheide vom 11. Mai 1992 abgeholfen hat, ihm gegenüber (trotz ihres gegenteiligen Verhaltens im Zusammenhang mit dem gleichzeitig anhängigen Klageverfahren vor dem SG München) ein qualifiziertes Verwaltungshandeln an den Tag gelegt, das aufgrund der Bindungswirkung der Abhilfebescheide einer nochmaligen Richtigstellung auf bundesmantelvertraglicher Grundlage entgegenstand. Bei demjenigen, der sich mit in einem Rechtsbehelf vorgetragenen Argumenten gegen einen belastenden Verwaltungsakt gewandt hat, muß der Inhalt eines als Reaktion darauf ergehenden Abhilfebescheides regelmäßig eine besonders ausgeprägte und daher gerechtfertigte Erwartungshaltung bezüglich der materiellen Rechtmäßigkeit dieses Verwaltungshandelns auslösen. Das damit verbundene Schutzbedürfnis geht über dasjenige hinaus, welches bei einem Betroffenen besteht, dem die Behörde nicht mit einer individuellen Reaktion auf vorgebrachte Einwendungen hin gegenübergetreten ist. Da es die Behörde durch entsprechend klare Abfassung ihrer schriftlichen Äußerungen stets in der Hand hat, ihre eigenen Vorstellungen unmißverständlich zum Ausdruck zu bringen, gehen verbleibende Unklarheiten eines Bescheides regelmäßig zu ihren Lasten; dieses gilt auch, soweit es Inhalt und Umfang der Vorläufigkeit des Bescheides anbelangt (so BSG SozR 3—1200 § 42 Nr 6 S 18 f [Sozialzuschlag]; Engelmann in von Wulffen, SGB X, 4. Aufl 2001, § 33 RdNr 4 mwN). Die Klarstellungsfunktion eines Verwaltungsaktes gebietet es, ihn so zu würdigen, daß die davon Betroffenen ihr Verhalten nach seinem Inhalt ausrichten können, wobei auf die Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Erklärungsempfängers abzustellen ist (vgl Engelmann, aaO, § 31 RdNr 26 mwN und § 33 RdNr 3 mwN; Krasney in Kasseler Kommentar, § 31 SGB X RdNr 11 mwN). Wenn es daher in den Bescheiden vom 11. Mai 1992 unter dem Betreff "Richtigstellung der Abrechnung für das Quartal … – Absetzung der BMÄ/E-GO-Nr 115" heißt, "aufgrund Ihrer Widersprüche vom … haben wir eine Nachberechnung der Nr 115 vorgenommen und erteilen folgende Gutschrift: …", konnte ein verständiger Bescheidempfänger in der Lage des Klägers daraus nur entnehmen, daß sich die Beklagte für die betroffenen Quartale nunmehr nach Prüfung im Widerspruchsverfahren seiner Rechtsansicht zur Bewertung der streitigen Leistungen angeschlossen hatte und die Vorläufigkeit des Honorarbescheides insoweit aufgehoben war.
[35] Aufgrund der Abhilfebescheide vom 11. Mai 1992 war mithin die Berechtigung der Beklagten entfallen, ihre Honorarbescheide für die Quartale II bis IV/1991 auf der Rechtsgrundlage der § 45 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä, § 34 Abs 4 Satz 2 EKV-Ä nochmals hinsichtlich des Mehrfachansatzes der Nr 115 BMÄ/E-GO zu berichtigen. Diese hätten nur noch unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zurückgenommen werden können. Dessen Voraussetzungen liegen indessen – wie das LSG rechtsfehlerfrei dargelegt hat – nicht vor; insbesondere kann einem nicht juristisch gebildeten Arzt nicht angelastet werden, die Rechtswidrigkeit der für bereits abgelaufene Quartale erteilten Abhilfebescheide infolge grober Fahrlässigkeit nicht gekannt zu haben (§ 45 Abs 2 Satz 3 Nr 3 SGB X).
[36] Die Abhilfebescheide vom 11. Mai 1992 gebieten es allerdings auch, anders als die Beklagte und das LSG angenommen haben, dem Kläger für die den Quartalen II bis IV/1991 nachfolgenden Quartale bis einschließlich zum Quartal III/1992 ebenfalls Schutz gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen der Honorarbescheide durch die im hiesigen Verfahren angefochtenen Korrekturbescheide zuzubilligen. Auch wenn sich die Abhilfebescheide vom 11. Mai 1992 nach ihren Verfügungssätzen unmittelbar nur auf die Quartale II bis IV/1991 und die dort korrigierten Gebührenansätze bezogen, entfalten sie eine über den eigentlichen Regelungsgegenstand hinausgehende vertrauensschützende Wirkung hinsichtlich der Zulässigkeit der Mehrfachabrechnung der Nr 115 BMÄ/E-GO in weiteren zukünftigen Quartalen.
[37] Schon in seiner bisherigen Rechtsprechung ist der Senat davon ausgegangen, daß die Befugnis der KÄVen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung Einschränkungen durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes unterliegen kann. Er hat wiederholt ausgeführt, daß sachlich-rechnerische Richtigstellungen aus Vertrauensschutzgründen nicht erfolgen dürfen, wenn die KÄV über einen längeren Zeitraum eine systematisch fachfremde oder eine ohne ausreichende fachliche Qualifikation ausgeübte Tätigkeit wissentlich geduldet und der Vertragsarzt im Vertrauen auf die weitere Vergütung solcher Leistungen weiterhin entsprechende Leistungen erbracht hat (BSG SozR 3—2500 § 95 Nr 9 S 38 f und BSGE 84, 290, 296 f = SozR 3—2500 § 95 Nr 21 S 91, jeweils betr fachfremde Betätigung; s auch BSG SozR 3—2500 § 135 Nr 6 S 35 betr Computertomographien ohne entsprechende anerkannte Qualifikation). Er hat dafür eine längere Verwaltungspraxis gefordert, die über eine Zeit von wenigen Monaten hinausgehen muß (BSGE 84, 290, 296 f = SozR 3—2500 § 95 Nr 21 S 91 [knapp fünf Monate nicht ausreichend]). Diesem wissentlichen Dulden systematisch-fachfremder oder ohne ausreichende fachliche Qualifikation ausgeübter Tätigkeiten muß es gleichstehen, wenn eine KÄV im Streit um die Abrechenbarkeit einer Leistung auf den Widerspruch des Vertragsarztes hin eine Abhilfeentscheidung zu seinen Gunsten trifft, ohne die Honorierung in ihrem Bescheid zeitlich klar zu begrenzen bzw ohne sie als nur "vorläufig bis zur endgültigen Klärung" zu kennzeichnen. In einem solchen Fall begründet die Aufhebung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung ein Vertrauen des Vertragsarztes, daß die von ihm erreichte günstige Honorierung in Einklang mit der Rechtslage steht.
[38] Ein derart begründeter Vertrauensschutz unterliegt indessen auch Begrenzungen. Das Handeln im Vertrauen auf die Richtigkeit derartigen Verwaltungshandelns schützt den Vertragsarzt zum einen nur gegenüber demjenigen, der den Vertrauenstatbestand gesetzt hat. Dieses ist im vorliegenden Fall, in dem die beklagte KÄV aus eigener Initiative die sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen hatte, allein die Beklagte. Nicht ohne weiteres geschützt wäre der Arzt in einer solchen Lage zB, wenn eine an dem bisherigen Verfahren nicht beteiligte KK ihrerseits ein wiederum gegenläufiges Verfahren zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung betreiben würde.
[39] Ein einmal geschaffener Vertrauenstatbestand entfaltet zudem nicht für alle Zukunft Schutzwirkungen, da er wieder entfallen kann. Ein solcher Wegfall ist etwa denkbar, wenn sich die Sach- oder Rechtslage maßgeblich ändert oder wenn die KÄV den Betroffenen gegenüber deutlich macht, daß sich Zweifel an der Richtigkeit der Auslegung einer Leistungslegende ergeben oder verstärkt haben, und sie die betroffenen Vertragsärzte zB durch Rundschreiben oä entsprechend informiert bzw den Abrechnungsbescheiden deutliche Hinweise auf die Zweifel beifügt. Eine Änderung der Sach- und Rechtslage kann darin liegen, daß eine andere dazu autorisierte Stelle – zB der Bewertungsausschuß – eine von der Abrechnungspraxis der KÄV abweichende Entscheidung trifft. Dem steht gleich, wenn eine zum gleichen Komplex ergangene gerichtliche Entscheidung anders als die bisherige Abrechnungspraxis der KÄV lautet.
[40] Der vorliegend zu beurteilende Sachverhalt enthält im dargestellten Sinne einerseits Umstände für die Begründung schützenswerten Vertrauens für einen Vertragsarzt. Andererseits weist er auch Elemente auf, die das zunächst begründete Vertrauen zeitlich begrenzt haben.
[41] So muß sich zu Gunsten des Klägers auswirken, daß die Beklagte ihre Abhilfebescheide vom 11. Mai 1992 einschränkungslos erteilte. Damit waren die Anforderungen an ein erweitertes vertrauenbegründendes Verhalten auch für die nicht unmittelbar von ihrem Regelungsgegenstand her umfaßten Quartale erfüllt. Denn diese Bescheide mußten nach Wortlaut, Inhalt und Bedeutung berechtigterweise bei dem Kläger den Eindruck aufkommen lassen – da von der Beklagten keine Hinweise auf eine mögliche erneute Änderung der Abrechnungspraxis in der Zukunft mitgeteilt wurden und zunächst auch keine Anhaltspunkte für eine solche Änderung ersichtlich waren –, daß entsprechende Mehrfachabrechnungen der Nr 115 BMÄ/E-GO auch in der Zukunft akzeptiert würden. Mithin bestand der Vertrauensschutz für den Kläger wegen der anscheinend unverändert gebliebenen tatsächlichen und rechtlichen Umstände auch noch für die weiteren Quartale bis zum Quartal III/1992 fort.
[42] Keinen Vertrauensschutz kann der Kläger indessen aus den Abhilfebescheiden vom 11. Mai 1992 für die Quartale nach Ergehen des Urteils des SG München vom 11. August 1992 herleiten. In diesem Urteil – es betraf einen anderen Kassen- (Vertrags-) Arzt – wurde entschieden, daß in einem Behandlungsfall auch bei Durchführung mehrerer Zelluntersuchungen die Vergütung für die Chromosomenanalyse nach Nr 115 BMÄ/E-GO jeweils nur einmal abrechenbar ist. Der Kläger hatte nach den von beiden Beteiligten nicht angegriffenen Feststellungen des LSG von diesem Urteil "sofort" Kenntnis. Damit entfiel das bei ihm durch die Abhilfebescheide vom 11. Mai 1992 über ihren unmittelbaren Regelungsgegenstand hinaus begründete Vertrauen auf der Basis der obigen Ausführungen nunmehr mit Wirkung für die Zukunft. Er konnte sich daher ab dem Beginn des Folgequartals IV/1992 nicht mehr auf Vertrauensschutz berufen.
[43] Der Vertrauensschutz wurde nicht etwa dadurch wiederhergestellt, daß die Beklagte danach erneut dem Kläger günstige Bescheide erließ, nämlich mit Datum vom 21. August 1992 (für das Quartal I/1992) und vom 29. September 1992 (erneut für das Quartal II/1991) ihm wieder die mehrfache Vergütung nach Nr 115 BMÄ/E-GO zuerkannte. Denn wenn das Vertrauen in die Rechtmäßigkeit einer Verwaltungspraxis durch ein dem Betroffenen bekannt gewordenes Urteil – wie hier durch dasjenige des SG München vom 11. August 1992 – entfallen ist, könnte es erst wieder durch einen dem Urteil gleichstehenden oder höherrangigen gegenläufigen Akt erneuert werden. Dazu wäre zB das Urteil einer nachfolgenden höheren Instanz geeignet, nicht aber ein bloßer Verwaltungsakt, jedenfalls nicht ohne das Hinzutreten weiterer Umstände von erheblichem Gewicht, für die es hier keine ausreichenden Anhaltspunkte gibt. Insbesondere war die vom Kläger angeführte Besprechung vom 16. November 1993 – unabhängig davon, welchen Verlauf und Inhalt sie hatte, und gleichgültig, ob sie für sich allein oder in Verbindung mit den Abhilfebescheiden der Beklagten gewichtet wird – nicht in der Lage, den einmal infolge der Erlangung der Kenntnis vom SG-Urteil beeinträchtigten Vertrauensschutz wieder aufleben zu lassen.
[44] Nach alledem war die Beklagte nicht gehindert, die Mehrfachvergütung für die Quartale ab IV/1992 mit den im vorliegenden Rechtsstreit angefochtenen Bescheiden im Wege sachlich-rechnerischer Richtigstellung rückgängig zu machen.
[45] Dieser Richtigstellung stand schließlich auch nicht der Ablauf einer Ausschlußfrist entgegen. Sachlich-rechnerische Richtigstellungen sind innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides zulässig. Die Gründe, die dafür sprechen, die vierjährige Frist, wie sie im sonstigen Sozialrecht zB für die Verjährung von Sozialleistungen und Erstattungsansprüchen gilt (dazu Engelmann, aaO, § 52 RdNr 4), auch auf den Erlaß von Bescheiden im Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren iS des § 106 SGB V anzuwenden (vgl BSGE 72, 271, 277 = SozR 3—2500 § 106 Nr 19 S 111 f; vgl dazu auch BSGE 76, 285, 289 = SozR 3—2500 § 106 Nr 30 S 169), gelten ebenso für sachlich-rechnerische Richtigstellungen. Dies hat der Senat für Richtigstellungen bereits im vertragszahnärztlichen Bereich entschieden (s BSG SozR 3—5535 Nr 119 Nr 1 S 2 f). Nichts anderes gilt für den vertragsärztlichen Bereich. Die mithin auch insoweit maßgebende vierjährige Frist hat die Beklagte hinsichtlich aller hier in Rede stehenden Quartale gewahrt. Für die Anwendung kürzerer Fristen, wie sie gesamtvertraglich mit sechs bzw zwölf Monaten nach Quartalsschluß vereinbart worden sind (speziell zu den bayerischen Regelungen s Lepsius, VSSR 1998, 95, 130), ist entgegen der Ansicht des Klägers kein Raum. Sie betreffen nur Teilbereiche des Verwaltungsverfahrens, wie etwa die zeitliche Beschränkung der Antragstellung und der Bekanntgabe der Prüfentscheidung, nicht dagegen die zeitliche Höchstdauer des gesamten Überprüfungsverfahrens (vgl dazu BSGE 72, 271, 276 f = SozR 3—2500 § 106 Nr 19 S 111 f).
[46] Soweit danach die Richtigstellung in zeitlicher Hinsicht erfolgen durfte, nämlich vom Quartal IV/1992 an, als dem Kläger kein Vertrauensschutz mehr zur Seite stand, war sie auch im übrigen inhaltlich rechtmäßig. Denn für die Chromosomenanalyse in einem Untersuchungsfall kann die Vergütung nach Nr 115 BMÄ/E-GO nur einmal beansprucht werden, auch wenn der Vertragsarzt zur Erlangung des Testergebnisses mehr als eine Zelluntersuchung durchführt bzw durchführen muß. Dies hat der Senat in zwei Urteilen vom 1. Februar 1995 entschieden (BSG SozR 3—5533 Nr 115 Nr 1 und – unveröffentlicht – das weitere Urteil vom selben Tag mit dem Az 6 RKa 29/94). Daran hält er fest; auf die Ausführungen in jenen Urteilen wird verwiesen. Der Bewertungsausschuß hat zum 1. Januar 1996 den Leistungstatbestand im Sinne der Ausführungen dieser Urteile klargestellt und zugleich die Bewertung auf 8. 000 Punkte je Untersuchungsfall angehoben.
[47] Nach alledem ist der Korrekturbescheid der Beklagten für die Quartale IV/1992 bis II/1994 nicht zu beanstanden. Die Änderungen hinsichtlich der Quartale II/1991 bis III/1992 sind dagegen rechtswidrig.
[48] Soweit der Korrekturbescheid Bestand hat, war auch die Rückzahlungsforderung berechtigt (§ 50 Abs 1 Satz 1 SGB X).
[49] Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG. Dabei hat der Senat den Anteil des Obsiegens und Unterliegens der Beteiligten nach billigem Ermessen in der Kostenquote zum Ausdruck gebracht.