Bundessozialgericht
BSG, Urteil vom 16. 11. 1999 – B1 KR 16/98 R (lexetius.com/1999,7)
[1] Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 16. November 1999 durch den Präsidenten von Wulffen und die Richter Steege und Dr. Dreher sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Andresen und Behrens für Recht erkannt:
[2] Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 22. Juli 1998 wird zurückgewiesen.
[3] Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.
[4] Gründe: I. Streitig ist, in welcher Höhe dem Kläger Kosten für die während eines Krankenhausaufenthalts von seiner geschiedenen Ehefrau geleistete Haushaltshilfe zu erstatten sind.
[5] Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ist seit Juni 1994 geschieden. Die beiden 1986 und 1987 geborenen Kinder aus seiner Ehe sowie zwei 1980 und 1983 geborene Kinder aus der ersten Ehe seiner geschiedenen Frau leben in seinem Haushalt. Das Sorgerecht für die gemeinsamen Kinder steht beiden Eltern gemeinsam zu. Vom 4. bis zum 12. Oktober und nochmals vom 18. bis zum 20. Oktober 1994 befand sich der Kläger in stationärer Behandlung. Sein Haushalt mit den Kindern wurde in dieser Zeit von seiner geschiedenen Ehefrau versorgt. Mit Bescheid vom 20. September 1995 erstattete die Beklagte den dieser durch die Haushaltsführung entstandenen Verdienstausfall in Höhe von 685,10 DM. Den Widerspruch, mit dem der Kläger sinngemäß begehrte, ihm für die Tätigkeit seiner geschiedenen Ehefrau eine Vergütung in der Höhe zu zahlen, wie sie bei Inanspruchnahme einer angestellten Haushaltshilfe angefallen wäre, wies sie zurück (Widerspruchsbescheid vom 22. Dezember 1995).
[6] Sozialgericht (SG) und Landessozialgericht (LSG) haben die dagegen erhobene Klage für unbegründet gehalten. Beide haben auf die Bestimmung des § 38 Abs 4 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) verwiesen, die in Fällen der Haushaltshilfe durch Verwandte oder Verschwägerte bis zum zweiten Grad eine über den Aufwendungsersatz hinausgehende Kostenerstattung ausschließe. Damit werde dem Umstand Rechnung getragen, daß die Hilfeleistung unter nahen Angehörigen einer aus der familienhaften Bindung entspringenden sittlichen Verpflichtung entspreche und keine Bezahlung aus Mitteln der Versichertengemeinschaft rechtfertige. Nach Systematik und Zweck müsse die Regelung auch für getrennt lebende und geschiedene Ehegatten gelten; daß diese nicht eigens erwähnt seien, beruhe auf einem offenkundigen Versehen des Gesetzgebers, so daß insoweit eine analoge Anwendung der Vorschrift geboten sei (Urteile des SG Osnabrück vom 17. Dezember 1997 und des LSG Niedersachsen vom 22. Juli 1998).
[7] Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 38 Abs 4 SGB V. Eine generelle Einbeziehung geschiedener Ehegatten in die Ausschlußregelung des Satzes 2 im Wege der Analogie überschreite die Grenzen zulässiger Gesetzesauslegung. Anders als bei Verwandten und Verschwägerten bestünden zwischen geschiedenen Eheleuten in der Regel gerade keine familiären Bindungen mehr, aufgrund deren eine unentgeltliche Übernahme der Haushaltsführung erwartet werden könne. Auch die Pflicht zur elterlichen Sorge gegenüber den gemeinsamen Kindern sei nicht mit einer Verpflichtung zur Führung des Haushalts des früheren Ehepartners gleichzusetzen, zumal es sich bei dem Anspruch auf Haushaltshilfe um einen Anspruch des Versicherten und nicht um einen Anspruch der zu versorgenden Kinder handele. Daß das Gesetz zwar Verschwägerte und damit auch die Verwandten des geschiedenen Ehegatten von der Kostenerstattung ausnehme, diesen selbst aber nicht, sei kein Widerspruch; denn es sei nicht ungewöhnlich, daß die Angehörigen eines geschiedenen Ehepartners anders als dieser selbst trotz der Scheidung persönliche Beziehungen zu dem anderen geschiedenen Ehepartner aufrecht erhielten. Da § 38 Abs 4 Satz 2 SGB V ersichtlich auf intakte familiäre Bindungen abstelle, müsse deren Bestehen im Einzelfall geprüft und danach entschieden werden, ob die Annahme einer sittlichen Verpflichtung zur Fortführung des Haushalts und damit der Ausschluß einer Kostenerstattung gerechtfertigt sei.
[8] Der Kläger beantragt, die Urteile des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 22. Juli 1998 und des So zialgerichts Osnabrück vom 17. Dezember 1997 sowie den Bescheid der Beklagten vom 20. September 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Dezember 1995 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Führung des Haushalts durch seine geschiedene Ehefrau in der Zeit vom 4. bis zum 12. Oktober und vom 18. bis zum 20. Oktober 1994 Kostenerstattung in gleicher Höhe wie für eine fremde Haushaltshilfe zu leisten.
[9] Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
[10] Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
[11] II. Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Die Beklagte hat eine über die Verdienstausfallentschädigung hinausgehende Kostenerstattung mit Recht abgelehnt.
[12] Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nach § 38 Abs 1 iVm Abs 3 SGB V, wenn ein Versicherter wegen Krankenhausbehandlung oder einer anderen in der Vorschrift genannten medizinischen Maßnahme seinen Haushalt nicht weiterführen und auch eine andere im Haushalt lebende Person diese Aufgabe nicht übernehmen kann. Voraussetzung ist weiterhin, daß im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist (§ 38 Abs 1 Satz 2 SGB V). Diese Bedingungen waren nach den Feststellungen des LSG im vorliegenden Fall erfüllt. Der Kläger hatte die Leistung auch vor Beginn seiner stationären Behandlung beantragt, so daß hier nicht entschieden werden muß, ob ein solcher Antrag generell erforderlich ist oder nicht (einschränkend noch BSGE 77, 102, 106 f = SozR 3—2500 § 38 Nr 1 S 6; vgl andererseits zum Antragserfordernis bei selbstbeschafften Leistungen: BSG SozR 32500 § 13 Nr 15 mwN). Der Ausschlußgrund des § 38 Abs 3 SGB V steht dem Anspruch des Klägers nicht entgegen, weil es keine andere im Haushalt lebende Person gab, die den Haushalt hätte weiterführen können.
[13] Wie aus § 38 Abs 1 und Abs 4 SGB V zu ersehen ist, wird die Haushaltshilfe entsprechend dem Sachleistungsgrundsatz der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) grundsätzlich "in Natur" gewährt, indem die Krankenkasse eine geeignete Hilfskraft zur Verfügung stellt. Ist sie dazu nicht in der Lage oder besteht Grund, davon abzusehen, sind dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten (§ 38 Abs 4 Satz 1 SGB V). Wird die Haushaltshilfe durch Verwandte oder Verschwägerte bis zum zweiten Grade geleistet, so besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung; die Krankenkasse kann jedoch in einem solchen Fall die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht (§ 38 Abs 4 Satz 2 SGB V).
[14] Grundvoraussetzung jeder Kostenerstattung nach § 38 Abs 4 Satz 1 SGB V ist, daß dem Versicherten durch die Haushaltshilfe tatsächlich Kosten in der geltend gemachten Höhe entstanden sind. Eine Erstattung lediglich fiktiver Aufwendungen, so als habe der Versicherte eine familienfremde Fachkraft in Anspruch genommen, ist ausgeschlossen. Der Senat hat dies zu der allgemeinen Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs 3 SGB V wiederholt entschieden und zugleich klargestellt, daß die Krankenkasse nur für solche Ausgaben aufzukommen hat, die mit der Beschaffung der Leistung notwendig verbunden waren (vgl Urteil vom 23. Juli 1998 – SozR 32500 § 13 Nr 17 S 78 f mwN). Auf die von den Vorinstanzen erörterte Frage, ob bei einer Hilfeleistung durch den geschiedenen Ehegatten die einschränkende Regelung des § 38 Abs 4 Satz 2 SGB V eingreift, kommt es deshalb nur an, wenn der Kläger rechtlich verpflichtet war, seiner früheren Ehefrau über den Ersatz ihres Verdienstausfalls hinaus für die Führung des Haushalts und die Betreuung der Kinder eine Vergütung zu zahlen. Daß dies der Fall wäre, hat das LSG nicht festgestellt und hat auch der Kläger selbst bislang nicht geltend gemacht. Aus den im angefochtenen Urteil in Bezug genommenen Akten ergibt sich kein Anhalt dafür, daß zwischen den früheren Eheleuten eine Bezahlung der während des Krankenhausaufenthalts des Klägers geleisteten Dienste vereinbart worden wäre oder daß nach den Umständen des Falles von einer Dienstleistung gegen Entgelt ausgegangen werden müßte. Der Vortrag des Klägers, seine geschiedene Frau habe die Haushaltsführung im Interesse der gemeinsamen Kinder übernommen, legt im Gegenteil die Vermutung nahe, daß es sich um eine unentgeltliche Hilfeleistung gehandelt hat mit der Folge, daß ein weitergehender Erstattungsanspruch schon aus diesem Grunde ausscheiden würde.
[15] Ob über den bereits ersetzten Verdienstausfall hinaus Kosten entstanden sind, kann aber letztlich offenbleiben, weil das Klagebegehren in jedem Fall daran scheitern müßte, daß § 38 Abs 4 Satz 2 SGB V für bestimmte nahe Angehörige des Versicherten, zu denen auch die frühere Ehefrau zu rechnen ist, eine umfassende Kostenerstattung ausschließt. Ausdrücklich bezieht sich die genannte Vorschrift zwar nur auf Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grade. Da Ehegatten miteinander weder verwandt noch verschwägert sind (§§ 1589, 1590 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]), werden sie vom Wortlaut der Bestimmung nicht erfaßt. Das Berufungsgericht geht jedoch mit Recht davon aus, daß die Regelung auf den getrennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten des Versicherten analog anzuwenden ist.
[16] Eine Analogie, also die Übertragung einer gesetzlichen Regelung auf einen Sachverhalt, der vom Wortsinn der betreffenden Vorschrift nicht umfaßt wird, ist geboten, wenn dieser Sachverhalt dem geregelten vergleichbar ist und nach dem Grundgedanken der Norm und dem mit ihr verfolgten Zweck dieselbe rechtliche Bewertung erfordert. Das ist bei der in Rede stehende Konstellation der Fall, wie das LSG im einzelnen zutreffend dargelegt hat. Die Überlegungen, die den Gesetzgeber bewogen haben, im Falle der Haushaltshilfe durch Verwandte oder Verschwägerte bis zum zweiten Grade die Möglichkeit der Kostenerstattung zu beschränken, treffen auf den getrennt lebenden oder geschiedenen Ehegatten des Versicherten in gleicher Weise bzw in noch stärkerem Maße zu.
[17] Mit der Ausschlußregelung, die durch das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsge setz (KVKG) vom 27. Juni 1977 (BGBl I 1069) in den damaligen § 185b Abs 2 Reichsversicherungsordnung eingefügt und später unverändert in das SGB V übernommen worden ist, hatte der Gesetzgeber auf die öffentliche Kritik daran reagiert, daß nach der ursprünglichen Gesetzesfassung Angehörige von Versicherten für die Erfüllung ihrer aus der familienhaften Bindung erwachsenden sittlichen Verpflichtung, Verwandten und Verschwägerten bei Krankheit Hilfe und Pflege zu leisten, eine Bezahlung zu Lasten der Versichertengemeinschaft erhalten konnten. Um dies abzustellen, sollten im Falle der Haushaltshilfe durch nahe Verwandte oder Verschwägerte nur deren Fahrkosten und ein eventuell entstehender Verdienstausfall erstattet werden (vgl die Begründung zum Regierungsentwurf des KVKG, BTDrucks 8/166 S 26). Die Abgrenzung des von § 38 Abs 4 Satz 2 SGB V betroffenen Personenkreises erfolgt rein äußerlich nach dem Grad der familiären bzw verwandtschaftlichen Nähe und in Abstufung zu der beim Ausschlußgrund des § 38 Abs 3 SGB V angenommenen noch engeren Beziehung: Bei Verwandten und Verschwägerten bis zum zweiten Grade wird generalisierend unterstellt, daß die Übernahme der Haushaltsführung für den erkrankten Versicherten familiärer Hilfsbereitschaft und Rücksichtnahme entspringt und keinen zusätzlichen Anspruch auf Vergütung für erbrachte Dienste auslöst. Ob im konkreten Einzelfall tatsächlich entsprechende persönliche Bindungen vorhanden sind, was Außenstehende wie die Krankenkasse oder das Gericht regelmäßig nicht erkennen können, ist entgegen dem Revisionsvorbringen ohne Belang.
[18] Die in der Regelung zum Ausdruck kommende gesetzgeberische Wertung kann für den getrennt lebenden oder den geschiedenen Ehegatten nicht anders ausfallen. Da eine Schwägerschaft erst durch die Eheschließung vermittelt wird, stehen sich Eheleute untereinander innerhalb der Familienhierarchie rangmäßig näher als den mit ihnen verschwägerten Verwandten des jeweils anderen Ehegatten. Die nach dem Wortlaut auf Verwandte und Verschwägerte beschränkte Ausschlußklausel muß deshalb nach Zweck und Systematik des Gesetzes für die Ehegatten erst recht gelten. Im Falle der Scheidung werden zwar die ehelichen Beziehungen zwischen den früheren Partnern vollständig aufgehoben, wohingegen eine durch die Heirat begründete Schwägerschaft gemäß § 1590 Abs 2 BGB auch nach Auflösung der Ehe bestehen bleibt. Auch zwischen geschiedenen Eheleuten existieren jedoch weiterhin rechtliche Bindungen, etwa in Gestalt von Unterhaltspflichten, und häufig auch mehr oder weniger enge persönliche Beziehungen, die wechselseitige Hilfeleistungen im Bedarfsfall einschließen. Das gilt in besonderem Maße, wenn aus der Ehe Kinder hervorgegangen sind. Steht die elterliche Sorge wie im vorliegenden Fall auch nach der Scheidung beiden Eltern gemeinsam zu, obliegt es dem geschiedenen Partner, die Kinder zu betreuen und zu beaufsichtigen, wenn der andere Elternteil wegen Krankheit nicht zur Verfügung steht (§§ 1626, 1631 BGB). Er muß dazu nicht dessen Haushalt weiterführen; tut er es jedoch, so kommt er damit zugleich seiner familienrechtlichen Verpflichtung nach. Aber auch wenn das Sorgerecht ausnahmsweise dem anderen Ehegatten allein übertragen ist (vgl § 1671 BGB idF des Gesetzes vom 16. Dezember 1997 – BGBl I 2942) läßt die vorübergehende Übernahme der Haushaltsführung im Krankheitsfall auf ein Fortbestehen familiärer Bindungen als Grund für die Hilfeleistung schließen. Insofern ergibt sich im Vergleich zu den in § 38 Abs 4 Satz 2 SGB V genannten Personen kein wesentlicher Unterschied.
[19] Die Auffassung des Klägers, die darauf hinausliefe, daß eine Betreuung des Haushalts durch die Eltern oder Geschwister seiner früheren Ehefrau als unentgeltliche Leistung im Rahmen des Familienverbandes von einer umfassenden Kostenerstattung ausgenommen wäre, während die geschiedene Frau selbst für dieselbe Leistung eine Vergütung nach den ortsüblichen Sätzen verlangen könnte, ist nach alledem mit der Zielsetzung des § 38 Abs 4 Satz 2 SGB V ersichtlich nicht vereinbar. Soweit die Revision dem entgegenhält, daß Verwandte eines geschiedenen Ehepartners oftmals anders als dieser selbst trotz der Scheidung familiäre Beziehungen zu dem anderen Ehepartner aufrechterhalten, rechtfertigt das keine andere Beurteilung. Das Gesetz unterstellt nicht, daß zwischen Angehörigen generell solche familiären Beziehungen bestehen. Es knüpft vielmehr daran, daß ein Angehöriger sich im konkreten Fall bereit erklärt, die Haushaltsführung für den erkrankten Versicherten zu übernehmen, im Einklang mit der allgemeinen Lebenserfahrung die Vermutung, daß dies nicht zu Erwerbszwecken, sondern aufgrund der (fort) bestehenden persönlichen Bindungen im Rahmen familienhafter Mithilfe geschieht. Bei getrennt lebenden oder geschiedenen Eheleuten mag vielfach nicht die Beziehung zum Ehepartner, sondern die Sorge für die gemeinsamen Kinder im Vordergrund stehen und den eigentlichen Grund für die Hilfeleistung abgeben. Gleichwohl wird auch in diesem Fall die Haushaltshilfe typischerweise ohne Vergütung erbracht, so daß die Fallgestaltung den gesetzlich geregelten Sachverhalten wertungsmäßig gleichzustellen ist.